電気開始のお申込み |

＊申込書は郵送でお届けいたします。

以下受付フォームより、必要事項をご記入して送信してください。

下記必要事項を入力後、必要書類を添付の上、お申込みください。
（この時点で弊社との契約は完了しておりません）

受付後、申込書をお送りいたします。
内容をご確認いただき、ご捺印・ご署名の上、弊社までご返送下さい。

お名前（漢字）※必須	姓　名
お名前（カナ）※必須	セイ　メイ
ご自宅電話番号	- -
携帯電話番号※必須	- -
生年月日
ご契約者様住所※必須	〒 - 建物・部屋番号まで正確にご入力ください。
メールアドレス※必須
メールアドレス確認用※必須
契約日※必須	契約日は、引越し後、電気を使用されたい日付を選択してください。
明細確認方法※必須	※インターネットで確認の場合、書面の送付は致しません。 ※郵送手数料として別途月額100円＋消費税が必要です。
支払方法※必須

上記ご契約者様と同様

「ご契約者様」と「使用場所」が違う場合は、
以下項目全てのご入力をお願いいたします。